| |||
Пятница, 19.04.2024, 08:33 Приветствую Вас Гость Главная | Регистрация | ВходДальневосточный центр телемедицины ГБОУ ВПО ДВГМУ МЗ РФ | |||
Формирование документации для телемедицинской консультации В отличие от очного диагностического процесса при телемедицинском консультировании критичным фактором является объем и достоверность предоставленной абонентом исходной информации. Достоверность представленной на консультацию информации влияет на заключение, которое дает врач-эксперт, вплоть до отказа от подписи из-за недостаточности или противоречивости данных. При сомнениях в достоверности исходной информации врач-эксперт, как правило, запрашивает у врача-абонента дополнительные данные или просит прокомментировать уже представленную информацию, в том числе - указать условия проведения исследования или способы получения тех или иных изображений. Вновь полученные данные должны подвергаться сравнительной оценке на достоверность по отношению к исходным по указанным далее критериям. Основные критерии оценки достоверности информации, полученной для телеконсультации (по А.Григорьеву с соавт., 2001) 1. Полнота, упорядоченность и диагностическая достаточность. 2. Непротиворечивость или явное указание на взаимное противоречие. 3. Качество представленных изображений, записей биоэлектрических сигналов и видеофрагментов. 4. Адекватность использованной терминологии. 5. Квалификация консультируемого и статус лечебного учреждения. 6. Накопленный практический опыт координатора телемедицинских консультаций. Принципы подготовки информации для телемедицинской консультации (по И.Камаеву с соавт., 2001): 1. Принцип качества (включает как технические характеристики передаваемой информации (контрастность, сохранение цветовой палитры, четкость изображения), так и соблюдение медицинских стандартов, технологий, протоколов процедур и исследований). 2. Принцип полноты (для телеконсультаций необходимо представлять оптимальный объем представляемой информации о каждом направляемом материале). 3. Принцип объективности (возможность проведения консультантом независимого анализа представленной информации, позволяющего вынести обоснованное заключение даже полностью противоречащее мнению врача-абонента). [2]. Телемедицинская история болезни. Для проведения телемедицинской консультации абонент - непосредственный медицинский работник, лечащий врач - формирует так называемый запрос на телеконсультацию или телемедицинскую историю болезни, содержающую наиболее важные данные о пациенте. Электронная история болезнн является основным вариантом индивидуального носителя медицинскои информации гражданина в России на сегодняшний день. Традиционная «История болезни» - бумажный документ, которыи имеет негативные стороны, вызванные человеческим фактором, - от неразборчивого почерка, вызывающего раздражение коллег и пациентов, до ошибок по невнимательности или по халатности. «История болезни», кроме текстов наблюдений, обследований, диагнозов, содержит в виде приложений графическую информацию, которая зачастую хранится отдельно от историй болезни: снимки УЗИ, гистологических препаратов, компьютерные томограммы, электрокардиограммы, изображения препаратов периферической крови, костного мозга, графики температуры и др. Анализ «Истории болезни» показывает, что одна страница текста содержит в среднем от 0,5 до 1,5 Кбайт информации. Диапазон объема информации медицинской фотографии колеблется от 150 до 3000 Кбайт (в формате XGA - 1280 х 1024 точки на дюйм (dpi) - одно фотографическое изображение составляет в среднем 230 Кбайт цифровой информации). Одна рентгенограмма содержит до 5,4 Мбайт информации. Цветное изображение в медицине достигает 8,1 Мбайг. К недостаткам традиционной «Истории болезни» можно отнести: объемность документа (размер 230 х 157 мм + количество страниц + толщина страниц + вложения); низкую оперативность доступа к информации; низкое качество ввода-вывода информации; человеческий фактор; доступность документа для посторонних с целью подделки, фальсификации с корыстными целями, с целью шантажа и других неблаговидных поступков; низкую эксплуатационную надежность физического хранения информации - боится как влажной, так и сухой среды (хранится, как правило, в стационарном лечебном учреждении или у пациента в домашних условиях); повышенную вероятность потерь и искажений информаwци в результате сканирования данных «Истории болезни» и ее передачи по каналам связи. Следует также учитывать низкое качество российских телекоммуникаций, а зачастую и полное их отсутствие. Очевидно, что традиционная «История болезни» не может использоваться в телемедицине, когда консультантам оперативно требуется достоверная и полная информация о пациенте. Кроме того, даже в практической работе крупных медицинских учреждений использование только традиционной «Истории болезни» на современном уровне малоэффективно. Все большее количество фирм - производителей медицинского диагностического оборудования поставляет свои устройства с уже встроенными программами для создания архивов, анализа информации и подготовке ее для передачи по компьютерным сетям. В сложных диагностических приборах (томографы, ультразвуковые сканеры) используются полноценные мультимедийные компьютеры, сразу встраиваемые в оборудование. В настоящее время разработано множество программных продуктов, обеспечивающих полноценную замену бумажным носителям. Для достижения оптимальной функциональности в работе с «Электронной историей болезни» подобные автоматизированные медицинские информационные системы должны включать возможности: ввода данных первичного и динамического наблюдения за пациентом; регистрации основных клинических показателей и представление ее в текстовом и графическом вариантах; автоматическое занесение результатов лабораторных исследований в индивидуальный массив данных о пациенте также с различными способами представления информации и проведением анализа; регистрацию данных дополнительных исследований, включая возможность использования графической информации; регистрацию результатов морфологических исследований; создание схем обследования и лечения; статистическую и административную обработку материала. Для повышения удобства работы с автоматическими системами регистрации медицинской информации их дополняют встроенными прикладными программами (текстовые редакторы, калькулятор, справочники, в том числе - справочники по внутренней информации, почтовый клиент, Интернет-браузер). Дополнительные функции позволяют автоматически создавать выписки, компоновать результаты исследований, распечатывать полученные данные на бумаге, проводить ретроспективные исследования, более полноценно анализировать статистические показатели [3]. В общем виде запрос абонента может иметь следующую структуру: - короткий эпикриз (идентификатор пациента, пол, возраст, диагноз, жалобы, критичные анамнестические данные, общий и локальный статус); - результаты дополнительных обследований (лабораторных, инструментальных, радиологических и т.д.), критичные для диагностики и определения тактики лечения; - вопросы к консультанту. Основные требования к телемедицинской электронной истории болезни: - информационное и методическое соответствие формам медицинской отчетной документации (согласно национальному законодательству); - как можно меньший физический размер файла(ов) с минимальными потерями диагностической ценности; - критичность; - стандартность оформления и используемых файлов; - гибкость. Под критичностью мы понимаем следующее – данные, характеризующие те или иные аспекты состояния пациента как нормальные или имеющие сопроводительный характер, в полном объеме в телемедицинскую историю болезни не включаются. Поясним это на конкретных примерах: 1). Пациенту с подозрением на злокачественное новообразование кожи при поступлении были выполнены общий и биохимический анализ крови и мочи, однако все показатели находятся в пределах нормы, проведен общий осмотр; при подготовке к асинхронной телеконсультации в телемедицинскую историю болезни включают только анамнестические данные (медикаментозная аллергия), описание локального статуса, диагностические изображения, а описание общего статуса и анализов – нет, так как они не отображают патологические изменения в состоянии пациента. 2). Пациенту с открытым переломом бедренной кости при поступлении была выполнена флюорограмма легких (с превентивной целью для выявления туберкулеза); при подготовке к синхронной телеконсультации в телемедицинскую историю болезни включают только оцифрованную рентгенограмму бедра в двух проекциях, а флюорограмму – нет, так как она носит сопроводительный характер. Не критичная информация может быть включена в телемедицинскую историю болезни в виде краткого упоминания («общий анализ крови в пределах нормы»), либо быть представлена в полном объеме по запросу эксперта. Минимальный физический объем передаваемых файлов должен сочетаться с их максимально возможной диагностической ценностью. С практической же точки зрения диагностическое изображение может быть сжато до уровня ниже которого диагностическая ценность его стремится к 0 (характеристики такого уровня устанавливаются для каждого вида диагностического изображения экспериментально в ходе научно-исследовательских работ); текстовая же информация должна включать все критичные сведения из анамнеза и общего физикального статуса; жалобы и описание локального статуса в любом случае включаются полностью [2]. Всю медицинскую информацию, используемую для телемедицинского консультирования, необходимо преобразовать в цифровой вид. Для этого существует два пути: 1). Первоначальное получение результатов визуализирующих методов обследования в цифровом виде (для этого используется компьютеризированная диагностическая апаратура, поддерживающая DICOM, SCP-ECG и иные международные стандарты для обмена медицинской информацией в цифровом виде). 2). Оцифровка вида места болезни, медицинской документации, результатов методов обследования и т.д. Для повседневной клинической практики целесообразно использовать цифровые фотокамеры. Цифровая фотокамера является наиболее эффективным средством оцифровки любых видов медицинской информации. Для телеконсультирования могут использоваться следующие стандарты обмена медицинской информацией: 1. Обмен медицинской информацией в рамках специального стандарта - DІCOM, HL7 и т.д. 2. Обмен медицинской информацией в виде потока цифровых данных между диагностическим оборудованием с телемедицинскими функциями - инженерные стандарты (международные, например SCP-ECG или авторские разработчиков). 3. Обмен медицинской информацией в виде компьютерных файлов: 3.1. Использование типичных форматов файлов. 3.2. Использование единой (общей) медицинской информационной системы - HL7, авторские стандарты разработчиков. Телемедицинскую консультацию можно рассмотреть как процесс взаимодействия абонента, данных о пациенте (иногда самого пациента) и консультанта. В современной телемедицине наиболее распространены три формы такого взаимодействия: кольцевая, интегративная, телеприсутствие. Опишем каждую более подробно. Первой формой взаимодействия является «кольцевая»: - осмотр и обследование пациента; - паралелльное или последовательное ведение электронной истории болезни (ЭИБ); - на базе ЭИБ формирование телемедицинской ЭИБ (запроса, выписки и т.д.); - синхронное или асинхронное предоставление консультанту телемедицинской ЭИБ; - получение заключения. В случае получения от консультанта дополнительных вопросов цикл может повториться. Второй формой взаимодействия является «интеграция»: - выполняется лечебно-диагностический процесс; - данные о пациенте постоянно поступают в медицинскую информационную систему; - в необходимый отрезок времени консультант получает полный дистанционный доступ к постоянно обновляемым данным о пациенте; - получение заключения и телеассистирование. Стандартные форматы файлов для предоставления медицинской информации с целью телемедицинского консультирования: Форма медицинской учетной документации - (любая) PDF* Выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного для телемедицинской консультации - PDF*, RTF Текст (результаты физикального обследования, копии эпикризов, осмотров специалистов, результаты инструментально-лабораторных исследований и т.д.) - PDF*, RTF, JPEG* Лабораторные данные - PDF*, RTF, JPEG* Рентгенограмма - PEG*, DICOM Томограмма - DICOM, JPEG* Произвольное радиологическое изображение - JPEG*, TIFF, DICOM Сонограмма - DICOM, JPEG* Электрокардиограмма - SCP-ECG, *** Электрограмма (энцефало-, рео-, мио- и т.д.) - JPEG*, PDF*, DICOM Эндоскопическое изображение (статичное) DICOM, JPEG*, TIFF Гистологическое изображение - DICOM, JPEG*, TIFF Произвольное диагностическое изображение (термограмма, сцинтиграмма и т.д.) - JPEG*, PDF*, DICOM Фотография пациента (общий вид) - JPEG*, TIFF Фотография места болезни - JPEG*, BMP, TIFF Видеоэпизод (объем движений, рефлексы, симптомы) MPEG*, AVI Аудиоэпизод (речь пациента, аускультативная картина) MP3*, WAV, WMA Произвольная текстовая информация - PDF*, RTF Произвольная графическая информация JPEG*, TIFF Произвольная звуковая информация MP3*, WAV, WMA Произвольная видео информация MPEG*, AVI Данные диагностических устройств (при синхронном обследовании) - DICOM, *** Данные мониторирования DICOM, JPEG*, PDF*, *** *Примечание - данный формат файла является стандартом ІSO для хранения и пересылки соответствующего вида информации (текстовой, графической, звуковой, визуальной). **Примечание - обязательным является сохранение медицинской тайны. Все персональные данные должны быть изъяты и заменены на идентификатор пациента. Если сохранение анонимности невозможно, то это должно быть особо отмечено в письменном информированном согласии. ***Примечание - в виде исключения могут использоваться форматы и стандарты производителей оборудования Третья форма взаимодействия - «телеприсутствие»: - выполняется лечебно-диагностический процесс; - полное синхронное участие консультанта, реализуемое заключениями, телеассистированием и телеуправлением действиями персонала. Существуют следующие формы работы с медицинской информацией с целью телеконсультирования: 1. Файловая (использование стандартных операционных систем и неспециального программного обеспечения): - формирование абонентом группы файлов; - предоставление консультанту доступа к группе файлов или непосредственная пересылка их консультанту; - обсуждение; - отправление/получение заключения в виде файла. 2. Программная (использование единой медицинской информационной системы всеми участниками телеконсультации): - ведение абонентом документации в медицинской информационной системе; - предоставление консультанту прав дистанционного доступа к данным пациента; - обсуждение; - размещение заключения в медицинских записях пациента консультантом или отправление/получение заключения в виде отдельного файла. 3. Аппаратная (использование специального диагностического и лечебного оборудования с телемедицинскими функциями): - прямая трансляция консультанту информации от диагностических устройств; - дистанционное управление диагностической и/или лечебной аппаратурой; - обсуждение; - отправление/получение заключения в виде файла. Довольно часто в процессе клинической телемедицинской деятельности указанные формы могут комбинироваться [2]. МОДЕЛЬ ЛУЧШЕЙ ПРАКТИКИ ДЛЯ СОЗДАНИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Обоснование Для решения основных телемедицинских задач (проведение телеконсультирования) необходимо использовать стандартизированную и эффективную электронную форму истории болезни (ЭИБ). Основные задачи - требования к телемедицинской электронной истории болезни - основные разделы - форматы данных Решения 1. Основные требования к телемедицинской электронной истории болезни: - информационное и методическое соответствие стандартной бумажной истории болезни; - как можно меньший размер файла(ов) с минимальными потерями диагностической ценности; - стандартность; - гибкость. 2. Основные разделы телемедицинской ЭИБ. Для клинических телемедицинских процедур целесообразно использовать укороченный вариант ЭИБ, основной которого являются эпикриз (выписка) и дополнительные данные (визуализация). Основные разделы ЭИБ для клинических телемедицинских процедур: - короткий эпикриз (идентификатор пациента или телеконсультации, пол, возраст, диагноз, краткие анамнестические данные, дата отправки запроса, срочность консультации); - вопросы к консультанту; - визуализирующие данные (рентгенограммы, клинические фотографии, МРТ, компьютерные томограммы; - поясняющие данные (текст, сопровождающий визуализирующие данные: анатомическая область, проекция, метод окраски и контрастирования, увеличение, дата исследования и т.д.); - дополнителные данные (полная выписка из истории болезни, результаты анализов, поясняющие рисунки, особенности лечебно-диагностического процесса и т.д.). В телемедицинскую ЭИБ включают только критичные данные из истории болезни (т.е. ту информацию, которая имеет наибольшее значение для диагностики и лечения). 3. Форматы данных для телемедицинской ЭИБ Телемедицинская ЭИБ формируется в виде файла или совокупности файлов, пересылаемых в виде болюса. Для формирования ЭИБ можно использовать специальное программное обеспечение или стандартный набор офисных программ и графических редакторов (последнее наиболее приемлемо для практического здравоохранения). Форматы данных: - короткий эпикриз, дополнительные текстовые данные, вопросы к консультанту, поясняющие данные - текстовый формат (doc, rtf); - визуализирующие данные - графические файлы (jpeg), Для различных томограмм (КТ, ЯМР, МРТ и т.д.) предпочтительнее использовать формат DICOM. - дополнительные данные - произвольный формат Методы уменьшения объема ЭИБ: - уменьшение количества медицинской информации (использование только критичных, диагностически-важных данных); - редактирование графических файлов (уменьшение размера, изменение палитры, «обрезка» неинформативной области) без потери диагностической ценности; - архивирование текстовой информации [1]. Литература: 1. Владзимирский А.В. Клиническое телеконсультирование. Руководство для врачей – Донецк, ООО Норд, 2005. - 107 с. 2. Владзимирский А.В. Телемедицина. Монография. Донецк, ООО Цифровая типография, 2011. 437 с. 3. Стрижаков А.Н., Буданов П.В. с соавт. Дистанционное обучение – Москва, Медицина, 2007. – 254 c. |
ПоискДрузья сайтаСтатистикаОнлайн всего: 1 Гостей: 1 Пользователей: 0 | ||
|