Деонтологические требования к проведению телемедицинских процедур:

– сохранение врачебной тайны;
– соблюдение моральных и этических норм („врач-врач”, „врач-пациент”, „врач-вспомогательный персонал”);
– информирование пациента о необходимости, результатах и возможных последствиях телемедицинской процедуры;
– соблюдение требований безопасности компьютерных сетей и автоматизированных систем;
– соблюдение юридических норм;
– информированное согласие пациента на проведение телемедицинской процедуры;
– тщательное ведение документации.

Деонтологические навыки при проведении телемедицинских процедур:

– придерживаться принципов медицинской этики и деонтологии в своей деятельности, в частности, в процессе психологического воздействия на личность пациента с целью формирования доверия к рекомендациям врачей – очного и отдаленного;
– руководствоваться положениями законодательных и регламентирующих документов, касающихся формирования моральной культуры медицинских работников;
– профилактировать и устранять вредные последствия некачественной медицинской работы, ведущие к ятрогениям;
– анализировать и предупреждать врачебные ошибки;
– обеспечивать сохранение врачебной тайны;
– соблюдать этику общения с пациентами и их родственниками, а также с коллегами;
– направлять деонтологические принципы поведения медицинского персонала на достижение максимальной эффективности лечения.

Отдельно необходимо упомянуть такую сложную и многогранную проблему как телеконсультирование по самообращению (в иностранной литературе – "second opinion”, «Интернетмедицина», «кибермедицина»). При телеконсультировании по самообращению пациент использует Интернет для поиска врача, а затем по электронной почте или с помощью особой веб-формы задает ему вопросы, касающиеся диагностики, лечения, госпитализации и т.д. Преимущества консультирования по электронной почте:
– консультация доступна в любое время суток;
– у пациента имеется быстрый и простой доступ к медицинской консультации;
– сохраняется весь архив общения врача и пациента;
– врач может в любой момент пригласить пациента на очный осмотр.

Недостатки консультирования по электронной почте:
– врач может не получить достаточно деталей о состоянии пациента;
– нет механизмов правовой защиты пациента;
– пациент может быть консультирован врачом с недостаточной квалификацией или врачом, отстраненным от лечебной деятельности;
– возможен несанкционированный доступ к электронной почте со стороны третьих лиц.  Электронная почта это достаточная технология для предоставления общей медицинской информации, рекомендаций о здоровье, профилактике, подходах к диагностике или лечению.

Однако, точная диагностика и назначение лечения требуют применения более сложных телемедицинских технологий. Необходимо разъяснять пациентам не этичность диагностики и лечения только с использованием электронной почты. Важным юридическим вопросом является обязательная государственная сертификация консультантов в системах, предусматривающих самообращение.

Деонтологические требования к ответу врача при самообращении пациента через Интернет:

- ответ должен начинаться с фразы «На основании тех данных, что вы мне сообщили я могу рекомендовать…»;
- не следует формулировать точный диагноз, а при формулировке синдромов или возможного диагноза следует обязательно использовать формулировку «предположительный диагноз/синдром», а в конце указать знак «(?)»;
- ответ не должен содержать коммерческих названий и доз препаратов;
- в конце ответа необходимо поместить рекомендацию очно посетить врача.

Деонтологические рекомендации при использовании телемедицинских технологий:

1) Соблюдение принципа информированного согласия:

 

−перед проведением телемедицинской процедуры врач должен дать пациенту четкие и вразумительные пояснения, касающиеся необходимости или желательности телемедицинской процедуры, а также ее возможностей и ограничений;
−врач обязан получать письменное соглашение пациента на отправку по телекоммуникациям информации о состоянии его здоровья.
2) Соблюдение конфиденциальности и анонимности:

−технический персонал, обрабатывающий и пересылающий информацию в телемедицинских системах, должен давать подписку о выполнении норм, требований и правил организационного и технического характера, касающихся защиты обрабатываемой информации, а также о неразглашении ее;
−при пересылке (размещении в компьютерной сети) медицинской информации необходимо заботится о соблюдении врачебной тайны; вся информация о пациенте пересылается только в анонимном виде; со всех изображений (рентгенограмм, томограмм, МРТ-грамм и т.д.) «стирается» с помощью графического редактора персональная информация (фамилия, номер истории болезни и т.д.), альтернативно - используются криптографические методы защиты и/или закрытые сети для передачи данных;
−в тех случаях, когда нет возможности обеспечить полную анонимность (например, при телеконсультировании в челюстно-лицевой хирургии необходимо отправить полноценную фотографию лица пациента) должно быть взято письменное согласие пациента с отметкой о неполной анонимности телемедицинской процедуры;
− все персональные компьютеры телемедицинской рабочей станции должны иметь только авторизированный доступ (паролирование); папки и локальные диски, содержащие материалы телемедицинской процедуры, должны быть закрыты для общего свободного доступа по локальной сети;
−материалы телемедицинских процедур, используемые в научных исследованиях, публикациях, в учебном процессе, должны быть строго анонимны.
3) Соблюдение юридических норм:

−ответственность за изменения в состоянии здоровья пациента, наступившие из-за использования/не использования рекомендаций консультанта должен нести лечащий врач;
−необходимо тщательное протоколирование всех телемедицинских процедур, создание резервных и «твердых» копий;
−желательно использование цифровой подписи для идентификации участника телеконсультирования;
−невозможность доступа к электронным данным о пациенте/телеконсультации со стороны третьих лиц, подобная информация может быть предоставлена только по письменному запросу от государственных структур.
4) Соблюдение общеэтических норм:

−при неформальном телеконсультировании (листы рассылки, форумы, группы социальных сетей) недопустимо использование некорректных и нецензурных высказываний, нецелесообразно отвечать на грубые письма или сообщения-троллинги;
−при неформальном телеконсультировании координатор может проводить литературное редактирование заключения консультанта перед направлением его абоненту.
5) Консультирование при самообращении („second-opinion”, „второе мнение”):

−необходимо четко разъяснить невозможность объективной оценки состояния здоровья пациента при такой форме телеконсультирования;
−в заключении излагается только общая информация и основные подходы к диагностике и лечению в данной ситуации;
−при сомнениях в полноте своих знаний, необходимо перенаправить запрос иному специалисту, уведомив об этом пациента;
−необходимо обязательно рекомендовать пациенту обратиться к очному врачу.

6) Технологическое обеспечение этичности телемедицинской деятельности:

– использование электронной цифровой подписи;
– шифрование медицинской информации;
– применение программных и аппаратных средств защиты информации.

Соблюдение этических норм - один из необходимых аспектов деятельности врачей и технического персонала. Этико-деонтологические аспекты телемедицины можно рассматривать как специфические проявления общей этики в определенных условиях врачебной деятельности. Роль и авторитет врача непосредственно связаны с умением разрешать этические и деонтологические проблемы, которые неизменно возникают в процессе выполнения профессиональных обязанностей. Имеются в виду взаимоотношения врача с пациентами и их близкими, с коллегами, с младшим медицинским и техническим персоналом, психотерапевтическое влияние личности врача на больного, а также соблюдение врачебной тайны, поведение врача по отношению к больному и многое другое. Обеспечение этико-деонтологических аспектов телемедицины должно основываться прежде всего на морально-этической ответственности медработников, практикующих телемедицину, перед пациентом и его родственниками, а также друг перед другом [2].

 

«ЗАЯВЛЕНИЕ О "ТЕЛЕМЕДИЦИНЕ" И МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКЕ»

(принято 44 Всемирной Медицинской Ассамблеей, Марбэлла, Испания, 1992)

Уровень развития современных медицинских технологий и терапии позволяет осуществлять контроль (но не лечение) за развитием многих болезней, потенциальный исход которых является фатальным. Это, в свою очередь, ведет к быстрому росту во всем мире количества людей всех возрастов, страдающих хроническими заболеваниями. В связи с этим, проблема, стоящая сегодня перед мировым медицинским сообществом, заключается в улучшении медицинской помощи этим людям, включая вопросы развития новых медицинских технологий и социальных служб. Целью такой медицинской помощи становится осуществление контроля за развитием хронического заболевания, помощь пациенту в деле сохранения им независимости и максимальной возможности функционирования как дома, так и в обществе. Медицинская помощь в таких случаях должна включать в себя не только диагностирование и лечение заболевания, но и образование хронически больного пациента в вопросах ухода за самим собой, мониторинг и наблюдение за развитием болезни. Хронически больные пациенты сегодня должны научиться выполнять такие медицинские процедуры, осуществление которых в прошлом было под силу только подготовленному медицинскому персоналу. Эти навыки могут включать в себя, например, замеры содержания сахара в крови и определение соответствующей дозы инсулина, осуществляемые больным диабетом, или способность пациента пользоваться соответствующим оборудованием, с помощью которого он по телефону из дома может передавать данные своей кардиограммы лечащему врачу или в диагностический центр, удаленный от его дома.

Развитие средств телекоммуникаций открывает перед врачом новые возможности в деле сбора и анализа информации о нуждах своих пациентов, находящихся от него на удалении. Эти средства позволяют сегодня передавать по телефону различную медицинскую информацию: кардиограммы, энцефалограммы, рентгеновские снимки, фотографии и другие медицинские документы. Такая информация может быть собрана и отправлена из дома пациента или офиса лечащего его врача в отдаленный диагностический центр. Возможность быстрого обмена медицинской информацией о состоянии его здоровья позволяет пациенту, оставаясь дома, получать самое современное лечение.

Всемирная Медицинская Ассоциация считает, что так называемая "телемедицина" будет, несомненно, играть все возрастающую роль в развитии медицинской практики. Для дальнейшего развития средств "телемедицины" необходимо:
- создание центральных станций, способных получать и отправлять информацию, поступающую с различных телефонных сетей;
- создание систем, позволяющих вести переговоры сразу с несколькими абонентами;
- установление телекоммуникационной связи между домом пациента и медицинским центром, обладающим самым современным оборудованием.

Внедрение в жизнь систем, с помощью которых можно осуществлять медицинский контроль на расстоянии, включает в себя:
использование средств телефонной, телевизионной и космической связи с целью установления контактов и сотрудничества между врачами, находящимися на расстоянии друг от друга, а также с целью установления контактов между медицинскими центрами, располагающими высокими технологиями и:
a) менее современными медицинскими центрами,
b) частными домами,
c) реабилитационными учреждениями,
d) отдаленными или географически изолированными районами, связь с которыми затруднена [2].

 
«ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТЕХНИКИ В МЕДИЦИНЕ»
(основано на Резолюции, принятой 27-ой Всемирной Медицинской Ассамблеи, Мюнхен, ФРГ, 1973, дополнено 35-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, 1983)

Всемирная медицинская ассоциация, отмечая преимущества, связанные с использованием компьютерной техники в сфере здравоохранения, рекомендует:
1. Национальным медицинским ассоциациям предпринять все возможные меры для обеспечения неприкосновенности, безопасности и конфиденциальности информации о пациентах.
2. Не считать нарушением конфиденциальности случаи предоставления или передачи медицинской информации с целью проведения научных исследований, административного контроля, финансовых ревизий, оценок эффективности программ и т.п. при условии, что такая информация не позволит ни прямо, ни косвенно идентифицировать имя конкретного пациента ни в отчете об исследовании, ни в аудиторских или оценочных сводках, ни каким-либо другим образом.
3. Национальным медицинским ассоциациям противостоять любой попытке принятия законов, касающихся обработки электронной информации, если они посягают на конфиденциальность медицинской информации. Меры защиты от неправомочного использования конфиденциальной информации следует принимать до ввода ее в компьютер.
4. Медицинские базы данных информации не должны подключаться к сетям, связывающим их с другими базами данных [2].

 

 

Авторами предложена Модель лучшей практики для юридических и этических решений в сфере телемедицины, одобренная Международным обществом телемедицины и электронного здравоохранения (ISfTeH).

1.Обоснование

Многие страны Восточной Европы не имеют специального законодательства, регламентирующего телемедицину и электронное здравоохранение. Но законы о медицинской помощи, сохранении информации, этико-социальных взаимоотношениях в системе здравоохранения достаточно схожи. Мы полагаем, что данную модель возможно использовать не только в Украине, но и в иных странах Восточной Европы.

2.Основные задачи
- сохранение медицинской информации
- сохранение права пациента на приватность
- конфиденциальность любой телемедицинской системы или системы электронного здравоохранения
- ответственность за пациента

3.Решения
1). Соблюдение принципа информированного согласия.

 

Перед проведением любой телемедицинской процедуры врач обязан дать четкие и вразумительные пояснения пациенту,
касающиеся необходимости или желательности телемедицинской процедуры, а также ее возможностей и ограничений. Желательным является письменное согласие пациента на пересылку индивидуальной медицинской информации по телесистеме.
2). Сохранение конфиденциальности и анонимности

 

Технический персонал, обрабатывающий и пересылающий информацию в телемедицинских системах, должен давать подписку о выполнении норм, требований и правил организационного и технического характера, касающихся защиты обрабатываемой информации, а также о неразглашении ее.

При пересылке (размещении в компьютерной сети) медицинской информации необходимо заботится о соблюдении врачебной тайны:
вся информация о пациенте пересылается только в анонимном виде;
со всех изображений (рентгенограмм, томограмм, МРТ-грамм и т.д.) «стирается» с помощью графического редактора персональная информация (фамилия, номер истории болезни и т.д.).
Все персональные компьютеры телемедицинской рабочей станции должны иметь только авторизированный доступ (паролирование); папки и локальные диски, содержащие материалы телеконсультирования, должны быть закрыты для доступа по локальной сети.

3). Соблюдение юридических и этических норм

Телеконсультирование используется для помощи в принятии клинических решений. Окончательное решение должен принимать лечащий врач (абонент). Ответственность за изменения в состоянии здоровья пациента, наступившие из-за использования/не использования рекомендаций консультанта должен нести лечащий врач. Необходимы стандартизация, тщательное протоколирование всех телемедицинских процедур, создание резервных и «твердых» копий. Желательно использование цифровой подписи для идентификации участника телеконсультирования. Невозможность доступа к электронным данным о пациенте/телеконсультации со стороны третьих лиц, подобная информация может быть предоставлена только по письменному запросу от государственных структур.

4). Телеконсультирование по-самообращению («второе мнение», second-opinion).

Необходимо четко разъяснить невозможность объективной оценки состояния здоровья пациента при такой форме телеконсультирования.
В заключении излагается только общая информация и основные подходы к диагностике и лечению в данной ситуации. При сомнениях в полноте своих знаний необходимо перенаправить запрос иному специалисту, уведомив об этом пациента. Необходимо обязательно рекомендовать пациенту обратиться к очному врачу [2].

 

1. Владзимирский А.В. Клиническое телеконсультирование. Руководство для врачей – Донецк, ООО Норд, 2005. - 107 с.

2. Владзимирский А.В., Дорохова Е.Т. Деонтология телемедицины. - Донецк, ООО Норд, 2005. - 38 с.
3. Стрижаков А.Н., Буданов П.В. с соавт. Дистанционное обучение – Москва, Медицина, 2007. – 254 c.