В отличие от очного диагностического процесса при телемедицинском консультировании критичным фактором является объем и достоверность предоставленной абонентом исходной информации. Достоверность представленной на консультацию информации влияет на заключение, которое дает врач-эксперт, вплоть до отказа от подписи из-за недостаточности или противоречивости данных. При сомнениях в достоверности исходной информации врач-эксперт, как правило, запрашивает у врача-абонента дополнительные данные или просит прокомментировать уже представленную информацию, в том числе - указать условия проведения исследования или способы получения тех или иных изображений. Вновь полученные данные должны подвергаться сравнительной оценке на достоверность по отношению к исходным по указанным далее критериям.

Основные критерии оценки достоверности информации, полученной для телеконсультации (по А.Григорьеву с соавт., 2001)
1. Полнота, упорядоченность и диагностическая достаточность.
2. Непротиворечивость или явное указание на взаимное противоречие.
3. Качество представленных изображений, записей биоэлектрических сигналов и видеофрагментов.
4. Адекватность использованной терминологии.
5. Квалификация консультируемого и статус лечебного учреждения.
6. Накопленный практический опыт координатора телемедицинских консультаций.

Принципы подготовки информации для телемедицинской консультации (по И.Камаеву с соавт., 2001):
1. Принцип качества (включает как технические характеристики передаваемой информации (контрастность, сохранение цветовой палитры, четкость изображения), так и соблюдение медицинских стандартов, технологий, протоколов процедур и исследований).
2. Принцип полноты (для телеконсультаций необходимо представлять оптимальный объем представляемой информации о каждом направляемом материале).
3. Принцип объективности (возможность проведения консультантом независимого анализа представленной информации, позволяющего вынести обоснованное заключение даже полностью противоречащее мнению врача-абонента). [2].

Телемедицинская история болезни.

Для проведения телемедицинской консультации абонент - непосредственный медицинский работник, лечащий врач - формирует так называемый запрос на телеконсультацию или телемедицинскую историю болезни, содержающую наиболее важные данные о пациенте.

 

Электронная история болезнн является основным вариантом индивидуального носителя медицинскои информации гражданина в России на сегодняшний день. Традиционная «История болезни» - бумажный документ, которыи имеет негативные стороны, вызванные человеческим  фактором, - от неразборчивого почерка, вызывающего раздражение коллег и пациентов, до ошибок по невнимательности или по халатности. «История болезни», кроме текстов наблюдений, обследований, диагнозов, содержит в виде приложений графическую информацию, которая зачастую хранится  отдельно от историй болезни: снимки УЗИ, гистологических  препаратов, компьютерные томограммы, электрокардиограммы, изображения препаратов периферической крови, костного мозга, графики температуры и др. 

Анализ «Истории болезни» показывает, что одна страница текста содержит в среднем от 0,5 до 1,5 Кбайт информации. Диапазон объема информации медицинской фотографии колеблется от 150 до 3000 Кбайт (в формате XGA - 1280 х 1024 точки на дюйм  (dpi) - одно фотографическое изображение составляет в среднем 230 Кбайт цифровой информации). Одна рентгенограмма содержит до 5,4 Мбайт 
информации. Цветное изображение в медицине достигает 8,1 Мбайг. 

К недостаткам традиционной «Истории болезни» можно  отнести:
объемность документа (размер 230 х 157 мм + количество страниц + толщина страниц + вложения);
низкую оперативность доступа к информации;
низкое качество ввода-вывода информации;
человеческий фактор;
доступность документа для посторонних с целью подделки, фальсификации с корыстными целями, с целью шантажа и других неблаговидных поступков;
низкую эксплуатационную надежность физического хранения информации - боится как влажной, так и сухой среды  (хранится, как правило, в стационарном лечебном учреждении или у пациента в домашних условиях);
повышенную вероятность потерь и искажений информаwци в результате сканирования данных «Истории болезни»  и ее передачи по каналам связи. Следует также учитывать  низкое качество российских телекоммуникаций, а зачастую  и полное их отсутствие. 

Очевидно, что традиционная «История болезни» не может  использоваться в телемедицине, когда консультантам оперативно требуется достоверная и полная информация о пациенте. Кроме того, даже в практической работе крупных медицинских учреждений использование только традиционной  «Истории болезни» на современном уровне малоэффективно.

Все большее количество фирм - производителей медицинского диагностического оборудования поставляет свои устройства с уже встроенными программами для создания архивов, анализа информации и подготовке ее для передачи по компьютерным сетям. В сложных диагностических приборах (томографы, ультразвуковые сканеры) используются полноценные  мультимедийные компьютеры, сразу встраиваемые в оборудование. В настоящее время разработано множество программных продуктов, обеспечивающих полноценную замену бумажным носителям. Для достижения оптимальной функциональности в работе с «Электронной историей болезни» подобные  автоматизированные медицинские информационные системы должны включать возможности: 
ввода данных первичного и динамического наблюдения за пациентом;
регистрации основных клинических показателей и представление ее в текстовом и графическом вариантах;
автоматическое занесение результатов лабораторных исследований в индивидуальный массив данных о пациенте также с различными способами представления информации и проведением анализа; регистрацию данных дополнительных исследований, включая возможность использования графической информации;
регистрацию результатов морфологических исследований;
создание схем обследования и лечения;
статистическую и административную обработку материала.

Для повышения удобства работы с автоматическими системами регистрации медицинской информации их дополняют встроенными прикладными программами (текстовые редакторы, калькулятор, справочники, в том числе - справочники по внутренней информации, почтовый клиент, Интернет-браузер). Дополнительные функции позволяют автоматически создавать выписки, компоновать результаты исследований, распечатывать полученные данные на бумаге, проводить ретроспективные исследования, более полноценно анализировать статистические показатели [3]. 

 

В общем виде запрос абонента может иметь следующую структуру:
- короткий эпикриз (идентификатор пациента, пол, возраст, диагноз, жалобы, критичные анамнестические данные, общий и локальный статус);
- результаты дополнительных обследований (лабораторных, инструментальных, радиологических и т.д.), критичные для диагностики и определения тактики лечения;
- вопросы к консультанту.

Основные требования к телемедицинской электронной истории болезни:
- информационное и методическое соответствие формам медицинской отчетной документации (согласно национальному законодательству);
- как можно меньший физический размер файла(ов) с минимальными потерями диагностической ценности;
- критичность;
- стандартность оформления и используемых файлов;
- гибкость.
Под критичностью мы понимаем следующее – данные, характеризующие те или иные аспекты состояния пациента как нормальные или имеющие сопроводительный характер, в полном объеме в телемедицинскую историю болезни не включаются. Поясним это на конкретных примерах:
1). Пациенту с подозрением на злокачественное новообразование кожи при поступлении были выполнены общий и биохимический анализ крови и мочи, однако все показатели находятся в пределах нормы, проведен общий осмотр; при подготовке к асинхронной телеконсультации в телемедицинскую историю болезни включают только анамнестические данные (медикаментозная аллергия), описание локального статуса, диагностические изображения, а описание общего статуса и анализов – нет, так как они не отображают патологические изменения в состоянии пациента.
2). Пациенту с открытым переломом бедренной кости при поступлении была выполнена флюорограмма легких (с превентивной целью для выявления туберкулеза); при подготовке к синхронной телеконсультации в телемедицинскую историю болезни включают только оцифрованную рентгенограмму бедра в двух проекциях, а флюорограмму – нет, так как она носит сопроводительный характер.
Не критичная информация может быть включена в телемедицинскую историю болезни в виде краткого упоминания («общий анализ крови в пределах нормы»), либо быть представлена в полном объеме по запросу эксперта.

Минимальный физический объем передаваемых файлов должен сочетаться с их максимально возможной диагностической ценностью. С практической же точки зрения диагностическое изображение может быть сжато до уровня ниже которого диагностическая ценность его стремится к 0 (характеристики такого уровня устанавливаются для каждого вида диагностического изображения экспериментально в ходе научно-исследовательских работ); текстовая же информация должна включать все критичные сведения из анамнеза и общего физикального статуса; жалобы и описание локального статуса в любом случае включаются полностью [2].

Всю медицинскую информацию, используемую для телемедицинского консультирования, необходимо преобразовать в цифровой вид. Для этого существует два пути:
1). Первоначальное получение результатов визуализирующих методов обследования в цифровом виде (для этого используется компьютеризированная диагностическая апаратура, поддерживающая DICOM, SCP-ECG и иные международные стандарты для обмена медицинской информацией в цифровом виде).
2). Оцифровка вида места болезни, медицинской документации, результатов методов обследования и т.д.

Для повседневной клинической практики целесообразно использовать цифровые фотокамеры. Цифровая фотокамера является наиболее эффективным средством оцифровки любых видов медицинской информации.

Для телеконсультирования могут использоваться следующие стандарты обмена медицинской информацией:
1. Обмен медицинской информацией в рамках специального стандарта - DІCOM, HL7 и т.д.
2. Обмен медицинской информацией в виде потока цифровых данных между диагностическим оборудованием с телемедицинскими функциями - инженерные стандарты (международные, например SCP-ECG или авторские разработчиков).
3. Обмен медицинской информацией в виде компьютерных файлов:
3.1. Использование типичных форматов файлов.
3.2. Использование единой (общей) медицинской информационной системы - HL7, авторские стандарты разработчиков.

Телемедицинскую консультацию можно рассмотреть как процесс взаимодействия абонента, данных о пациенте (иногда самого пациента) и консультанта. В современной телемедицине наиболее распространены три формы такого взаимодействия: кольцевая, интегративная, телеприсутствие.

Опишем каждую более подробно. Первой формой взаимодействия является «кольцевая»:
- осмотр и обследование пациента;
- паралелльное или последовательное ведение электронной истории болезни (ЭИБ);
- на базе ЭИБ формирование телемедицинской ЭИБ (запроса, выписки и т.д.);
- синхронное или асинхронное предоставление консультанту телемедицинской ЭИБ;
- получение заключения.
В случае получения от консультанта дополнительных вопросов цикл может повториться.

Второй формой взаимодействия является «интеграция»:
- выполняется лечебно-диагностический процесс;
- данные о пациенте постоянно поступают в медицинскую информационную систему;
- в необходимый отрезок времени консультант получает полный дистанционный доступ к постоянно обновляемым данным о пациенте;
- получение заключения и телеассистирование.

 Стандартные форматы файлов для предоставления медицинской информации с целью телемедицинского консультирования:

Форма медицинской учетной документации - (любая) PDF*
Выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного для телемедицинской консультации - PDF*, RTF
Текст (результаты физикального обследования, копии эпикризов, осмотров специалистов, результаты инструментально-лабораторных исследований и т.д.) - PDF*, RTF, JPEG*
Лабораторные данные - PDF*, RTF, JPEG*
Рентгенограмма - PEG*, DICOM
Томограмма - DICOM, JPEG*
Произвольное радиологическое изображение - JPEG*, TIFF, DICOM
Сонограмма - DICOM, JPEG*
Электрокардиограмма - SCP-ECG, ***
Электрограмма (энцефало-, рео-, мио- и т.д.) - JPEG*, PDF*, DICOM
Эндоскопическое изображение (статичное) DICOM, JPEG*, TIFF
Гистологическое изображение - DICOM, JPEG*, TIFF
Произвольное диагностическое изображение (термограмма, сцинтиграмма и т.д.) - JPEG*, PDF*, DICOM
Фотография пациента (общий вид) - JPEG*, TIFF
Фотография места болезни - JPEG*, BMP, TIFF
Видеоэпизод (объем движений, рефлексы, симптомы) MPEG*, AVI
Аудиоэпизод (речь пациента, аускультативная картина) MP3*, WAV, WMA
Произвольная текстовая информация - PDF*, RTF
Произвольная графическая информация JPEG*, TIFF
Произвольная звуковая информация MP3*, WAV, WMA
Произвольная видео информация MPEG*, AVI
Данные диагностических устройств (при синхронном обследовании) - DICOM, ***
Данные мониторирования DICOM, JPEG*, PDF*, ***

*Примечание - данный формат файла является стандартом ІSO для хранения и пересылки соответствующего вида информации (текстовой, графической, звуковой, визуальной).

**Примечание - обязательным является сохранение медицинской тайны. Все персональные данные должны быть изъяты и заменены на идентификатор пациента. Если сохранение анонимности невозможно, то это должно быть особо отмечено в письменном информированном согласии.
***Примечание - в виде исключения могут использоваться форматы и стандарты производителей оборудования

Третья форма взаимодействия - «телеприсутствие»:
- выполняется лечебно-диагностический процесс;
- полное синхронное участие консультанта, реализуемое заключениями, телеассистированием и телеуправлением действиями персонала.

Существуют следующие формы работы с медицинской информацией с целью телеконсультирования:
1. Файловая (использование стандартных операционных систем и неспециального программного обеспечения):
- формирование абонентом группы файлов;
- предоставление консультанту доступа к группе файлов или непосредственная пересылка их консультанту;
- обсуждение;
- отправление/получение заключения в виде файла.
2. Программная (использование единой медицинской информационной системы всеми участниками телеконсультации):
- ведение абонентом документации в медицинской информационной системе;
- предоставление консультанту прав дистанционного доступа к данным пациента;
- обсуждение;
- размещение заключения в медицинских записях пациента консультантом или отправление/получение заключения в виде отдельного файла.
3. Аппаратная (использование специального диагностического и лечебного оборудования с телемедицинскими функциями):
- прямая трансляция консультанту информации от диагностических устройств;
- дистанционное управление диагностической и/или лечебной аппаратурой;
- обсуждение;
- отправление/получение заключения в виде файла.
Довольно часто в процессе клинической телемедицинской деятельности указанные формы могут комбинироваться [2].

 
МОДЕЛЬ ЛУЧШЕЙ ПРАКТИКИ ДЛЯ СОЗДАНИЯ

ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 
Обоснование

Для решения основных телемедицинских задач (проведение телеконсультирования) необходимо использовать стандартизированную и эффективную электронную форму истории болезни (ЭИБ).

Основные задачи
- требования к телемедицинской электронной истории болезни
- основные разделы
- форматы данных
Решения
1. Основные требования к телемедицинской электронной истории болезни:
- информационное и методическое соответствие стандартной бумажной истории болезни;
- как можно меньший размер файла(ов) с минимальными потерями диагностической ценности;
- стандартность;
- гибкость.

2. Основные разделы телемедицинской ЭИБ.
Для клинических телемедицинских процедур целесообразно использовать укороченный вариант ЭИБ, основной которого являются эпикриз (выписка) и дополнительные данные (визуализация).
Основные разделы ЭИБ для клинических телемедицинских процедур:
- короткий эпикриз (идентификатор пациента или телеконсультации, пол, возраст, диагноз, краткие анамнестические данные, дата отправки запроса,
срочность консультации);
- вопросы к консультанту;
- визуализирующие данные (рентгенограммы, клинические фотографии, МРТ, компьютерные томограммы;
- поясняющие данные (текст, сопровождающий визуализирующие данные: анатомическая область, проекция, метод окраски и контрастирования, увеличение, дата исследования и т.д.);
- дополнителные данные (полная выписка из истории болезни, результаты анализов, поясняющие рисунки, особенности лечебно-диагностического процесса и т.д.).

В телемедицинскую ЭИБ включают только критичные данные из истории болезни (т.е. ту информацию, которая имеет наибольшее значение для диагностики и лечения).

3. Форматы данных для телемедицинской ЭИБ
Телемедицинская ЭИБ формируется в виде файла или совокупности файлов, пересылаемых в виде болюса.
Для формирования ЭИБ можно использовать специальное программное обеспечение или стандартный набор офисных программ и графических редакторов (последнее наиболее приемлемо для практического здравоохранения).
Форматы данных:
- короткий эпикриз, дополнительные текстовые данные, вопросы к консультанту, поясняющие данные - текстовый формат (doc, rtf);
- визуализирующие данные - графические файлы (jpeg), Для различных томограмм (КТ, ЯМР, МРТ и т.д.) предпочтительнее использовать формат DICOM.
- дополнительные данные - произвольный формат

Методы уменьшения объема ЭИБ:
- уменьшение количества медицинской информации (использование только критичных, диагностически-важных данных);
- редактирование графических файлов (уменьшение размера, изменение палитры, «обрезка» неинформативной области) без потери диагностической ценности;
- архивирование текстовой информации [1].