Формирование документации для телемедицинской консультации
В отличие от очного диагностического процесса при телемедицинском консультировании критичным фактором является объем и достоверность предоставленной абонентом исходной информации. Достоверность представленной на консультацию информации влияет на заключение, которое дает врач-эксперт, вплоть до отказа от подписи из-за недостаточности или противоречивости данных. При сомнениях в достоверности исходной информации врач-эксперт, как правило, запрашивает у врача-абонента дополнительные данные или просит прокомментировать уже представленную информацию, в том числе - указать условия проведения исследования или способы получения тех или иных изображений. Вновь полученные данные должны подвергаться сравнительной оценке на достоверность по отношению к исходным по указанным далее критериям.
Основные критерии оценки достоверности информации, полученной для телеконсультации (по А.Григорьеву с соавт., 2001)
1. Полнота, упорядоченность и диагностическая достаточность.
2. Непротиворечивость или явное указание на взаимное противоречие.
3. Качество представленных изображений, записей биоэлектрических сигналов и видеофрагментов.
4. Адекватность использованной терминологии.
5. Квалификация консультируемого и статус лечебного учреждения.
6. Накопленный практический опыт координатора телемедицинских консультаций.
Принципы подготовки информации для телемедицинской консультации (по И.Камаеву с соавт., 2001):
1. Принцип качества (включает как технические характеристики передаваемой информации (контрастность, сохранение цветовой палитры, четкость изображения), так и соблюдение медицинских стандартов, технологий, протоколов процедур и исследований).
2. Принцип полноты (для телеконсультаций необходимо представлять оптимальный объем представляемой информации о каждом направляемом материале).
3. Принцип объективности (возможность проведения консультантом независимого анализа представленной информации, позволяющего вынести обоснованное заключение даже полностью противоречащее мнению врача-абонента). [2].
Телемедицинская история болезни.
Основные критерии оценки достоверности информации, полученной для телеконсультации (по А.Григорьеву с соавт., 2001)
1. Полнота, упорядоченность и диагностическая достаточность.
2. Непротиворечивость или явное указание на взаимное противоречие.
3. Качество представленных изображений, записей биоэлектрических сигналов и видеофрагментов.
4. Адекватность использованной терминологии.
5. Квалификация консультируемого и статус лечебного учреждения.
6. Накопленный практический опыт координатора телемедицинских консультаций.
Принципы подготовки информации для телемедицинской консультации (по И.Камаеву с соавт., 2001):
1. Принцип качества (включает как технические характеристики передаваемой информации (контрастность, сохранение цветовой палитры, четкость изображения), так и соблюдение медицинских стандартов, технологий, протоколов процедур и исследований).
2. Принцип полноты (для телеконсультаций необходимо представлять оптимальный объем представляемой информации о каждом направляемом материале).
3. Принцип объективности (возможность проведения консультантом независимого анализа представленной информации, позволяющего вынести обоснованное заключение даже полностью противоречащее мнению врача-абонента). [2].
Телемедицинская история болезни.
Для проведения телемедицинской консультации абонент - непосредственный медицинский работник, лечащий врач - формирует так называемый запрос на телеконсультацию или телемедицинскую историю болезни, содержающую наиболее важные данные о пациенте.
Электронная история болезнн является основным вариантом индивидуального носителя медицинскои информации гражданина в России на сегодняшний день. Традиционная «История болезни» - бумажный документ, которыи имеет негативные стороны, вызванные человеческим фактором, - от неразборчивого почерка, вызывающего раздражение коллег и пациентов, до ошибок по невнимательности или по халатности. «История болезни», кроме текстов наблюдений, обследований, диагнозов, содержит в виде приложений графическую информацию, которая зачастую хранится отдельно от историй болезни: снимки УЗИ, гистологических препаратов, компьютерные томограммы, электрокардиограммы, изображения препаратов периферической крови, костного мозга, графики температуры и др.
Анализ «Истории болезни» показывает, что одна страница текста содержит в среднем от 0,5 до 1,5 Кбайт информации. Диапазон объема информации медицинской фотографии колеблется от 150 до 3000 Кбайт (в формате XGA - 1280 х 1024 точки на дюйм (dpi) - одно фотографическое изображение составляет в среднем 230 Кбайт цифровой информации). Одна рентгенограмма содержит до 5,4 Мбайт
информации. Цветное изображение в медицине достигает 8,1 Мбайг.
К недостаткам традиционной «Истории болезни» можно отнести:
объемность документа (размер 230 х 157 мм + количество страниц + толщина страниц + вложения);
низкую оперативность доступа к информации;
низкое качество ввода-вывода информации;
человеческий фактор;
доступность документа для посторонних с целью подделки, фальсификации с корыстными целями, с целью шантажа и других неблаговидных поступков;
низкую эксплуатационную надежность физического хранения информации - боится как влажной, так и сухой среды (хранится, как правило, в стационарном лечебном учреждении или у пациента в домашних условиях);
повышенную вероятность потерь и искажений информаwци в результате сканирования данных «Истории болезни» и ее передачи по каналам связи. Следует также учитывать низкое качество российских телекоммуникаций, а зачастую и полное их отсутствие.
Очевидно, что традиционная «История болезни» не может использоваться в телемедицине, когда консультантам оперативно требуется достоверная и полная информация о пациенте. Кроме того, даже в практической работе крупных медицинских учреждений использование только традиционной «Истории болезни» на современном уровне малоэффективно.
Все большее количество фирм - производителей медицинского диагностического оборудования поставляет свои устройства с уже встроенными программами для создания архивов, анализа информации и подготовке ее для передачи по компьютерным сетям. В сложных диагностических приборах (томографы, ультразвуковые сканеры) используются полноценные мультимедийные компьютеры, сразу встраиваемые в оборудование. В настоящее время разработано множество программных продуктов, обеспечивающих полноценную замену бумажным носителям. Для достижения оптимальной функциональности в работе с «Электронной историей болезни» подобные автоматизированные медицинские информационные системы должны включать возможности:
ввода данных первичного и динамического наблюдения за пациентом;
регистрации основных клинических показателей и представление ее в текстовом и графическом вариантах;
автоматическое занесение результатов лабораторных исследований в индивидуальный массив данных о пациенте также с различными способами представления информации и проведением анализа; регистрацию данных дополнительных исследований, включая возможность использования графической информации;
регистрацию результатов морфологических исследований;
создание схем обследования и лечения;
статистическую и административную обработку материала.
Для повышения удобства работы с автоматическими системами регистрации медицинской информации их дополняют встроенными прикладными программами (текстовые редакторы, калькулятор, справочники, в том числе - справочники по внутренней информации, почтовый клиент, Интернет-браузер). Дополнительные функции позволяют автоматически создавать выписки, компоновать результаты исследований, распечатывать полученные данные на бумаге, проводить ретроспективные исследования, более полноценно анализировать статистические показатели [3].
Анализ «Истории болезни» показывает, что одна страница текста содержит в среднем от 0,5 до 1,5 Кбайт информации. Диапазон объема информации медицинской фотографии колеблется от 150 до 3000 Кбайт (в формате XGA - 1280 х 1024 точки на дюйм (dpi) - одно фотографическое изображение составляет в среднем 230 Кбайт цифровой информации). Одна рентгенограмма содержит до 5,4 Мбайт
информации. Цветное изображение в медицине достигает 8,1 Мбайг.
К недостаткам традиционной «Истории болезни» можно отнести:
объемность документа (размер 230 х 157 мм + количество страниц + толщина страниц + вложения);
низкую оперативность доступа к информации;
низкое качество ввода-вывода информации;
человеческий фактор;
доступность документа для посторонних с целью подделки, фальсификации с корыстными целями, с целью шантажа и других неблаговидных поступков;
низкую эксплуатационную надежность физического хранения информации - боится как влажной, так и сухой среды (хранится, как правило, в стационарном лечебном учреждении или у пациента в домашних условиях);
повышенную вероятность потерь и искажений информаwци в результате сканирования данных «Истории болезни» и ее передачи по каналам связи. Следует также учитывать низкое качество российских телекоммуникаций, а зачастую и полное их отсутствие.
Очевидно, что традиционная «История болезни» не может использоваться в телемедицине, когда консультантам оперативно требуется достоверная и полная информация о пациенте. Кроме того, даже в практической работе крупных медицинских учреждений использование только традиционной «Истории болезни» на современном уровне малоэффективно.
Все большее количество фирм - производителей медицинского диагностического оборудования поставляет свои устройства с уже встроенными программами для создания архивов, анализа информации и подготовке ее для передачи по компьютерным сетям. В сложных диагностических приборах (томографы, ультразвуковые сканеры) используются полноценные мультимедийные компьютеры, сразу встраиваемые в оборудование. В настоящее время разработано множество программных продуктов, обеспечивающих полноценную замену бумажным носителям. Для достижения оптимальной функциональности в работе с «Электронной историей болезни» подобные автоматизированные медицинские информационные системы должны включать возможности:
ввода данных первичного и динамического наблюдения за пациентом;
регистрации основных клинических показателей и представление ее в текстовом и графическом вариантах;
автоматическое занесение результатов лабораторных исследований в индивидуальный массив данных о пациенте также с различными способами представления информации и проведением анализа; регистрацию данных дополнительных исследований, включая возможность использования графической информации;
регистрацию результатов морфологических исследований;
создание схем обследования и лечения;
статистическую и административную обработку материала.
Для повышения удобства работы с автоматическими системами регистрации медицинской информации их дополняют встроенными прикладными программами (текстовые редакторы, калькулятор, справочники, в том числе - справочники по внутренней информации, почтовый клиент, Интернет-браузер). Дополнительные функции позволяют автоматически создавать выписки, компоновать результаты исследований, распечатывать полученные данные на бумаге, проводить ретроспективные исследования, более полноценно анализировать статистические показатели [3].
В общем виде запрос абонента может иметь следующую структуру:
- короткий эпикриз (идентификатор пациента, пол, возраст, диагноз, жалобы, критичные анамнестические данные, общий и локальный статус);
- результаты дополнительных обследований (лабораторных, инструментальных, радиологических и т.д.), критичные для диагностики и определения тактики лечения;
- вопросы к консультанту.
Основные требования к телемедицинской электронной истории болезни:
- информационное и методическое соответствие формам медицинской отчетной документации (согласно национальному законодательству);
- как можно меньший физический размер файла(ов) с минимальными потерями диагностической ценности;
- критичность;
- стандартность оформления и используемых файлов;
- гибкость.
Под критичностью мы понимаем следующее – данные, характеризующие те или иные аспекты состояния пациента как нормальные или имеющие сопроводительный характер, в полном объеме в телемедицинскую историю болезни не включаются. Поясним это на конкретных примерах:
1). Пациенту с подозрением на злокачественное новообразование кожи при поступлении были выполнены общий и биохимический анализ крови и мочи, однако все показатели находятся в пределах нормы, проведен общий осмотр; при подготовке к асинхронной телеконсультации в телемедицинскую историю болезни включают только анамнестические данные (медикаментозная аллергия), описание локального статуса, диагностические изображения, а описание общего статуса и анализов – нет, так как они не отображают патологические изменения в состоянии пациента.
2). Пациенту с открытым переломом бедренной кости при поступлении была выполнена флюорограмма легких (с превентивной целью для выявления туберкулеза); при подготовке к синхронной телеконсультации в телемедицинскую историю болезни включают только оцифрованную рентгенограмму бедра в двух проекциях, а флюорограмму – нет, так как она носит сопроводительный характер.
Не критичная информация может быть включена в телемедицинскую историю болезни в виде краткого упоминания («общий анализ крови в пределах нормы»), либо быть представлена в полном объеме по запросу эксперта.
Минимальный физический объем передаваемых файлов должен сочетаться с их максимально возможной диагностической ценностью. С практической же точки зрения диагностическое изображение может быть сжато до уровня ниже которого диагностическая ценность его стремится к 0 (характеристики такого уровня устанавливаются для каждого вида диагностического изображения экспериментально в ходе научно-исследовательских работ); текстовая же информация должна включать все критичные сведения из анамнеза и общего физикального статуса; жалобы и описание локального статуса в любом случае включаются полностью [2].
Всю медицинскую информацию, используемую для телемедицинского консультирования, необходимо преобразовать в цифровой вид. Для этого существует два пути:
1). Первоначальное получение результатов визуализирующих методов обследования в цифровом виде (для этого используется компьютеризированная диагностическая апаратура, поддерживающая DICOM, SCP-ECG и иные международные стандарты для обмена медицинской информацией в цифровом виде).
2). Оцифровка вида места болезни, медицинской документации, результатов методов обследования и т.д.
Для повседневной клинической практики целесообразно использовать цифровые фотокамеры. Цифровая фотокамера является наиболее эффективным средством оцифровки любых видов медицинской информации.
Для телеконсультирования могут использоваться следующие стандарты обмена медицинской информацией:
1. Обмен медицинской информацией в рамках специального стандарта - DІCOM, HL7 и т.д.
2. Обмен медицинской информацией в виде потока цифровых данных между диагностическим оборудованием с телемедицинскими функциями - инженерные стандарты (международные, например SCP-ECG или авторские разработчиков).
3. Обмен медицинской информацией в виде компьютерных файлов:
3.1. Использование типичных форматов файлов.
3.2. Использование единой (общей) медицинской информационной системы - HL7, авторские стандарты разработчиков.
Телемедицинскую консультацию можно рассмотреть как процесс взаимодействия абонента, данных о пациенте (иногда самого пациента) и консультанта. В современной телемедицине наиболее распространены три формы такого взаимодействия: кольцевая, интегративная, телеприсутствие.
Опишем каждую более подробно. Первой формой взаимодействия является «кольцевая»:
- осмотр и обследование пациента;
- паралелльное или последовательное ведение электронной истории болезни (ЭИБ);
- на базе ЭИБ формирование телемедицинской ЭИБ (запроса, выписки и т.д.);
- синхронное или асинхронное предоставление консультанту телемедицинской ЭИБ;
- получение заключения.
В случае получения от консультанта дополнительных вопросов цикл может повториться.
Второй формой взаимодействия является «интеграция»:
- выполняется лечебно-диагностический процесс;
- данные о пациенте постоянно поступают в медицинскую информационную систему;
- в необходимый отрезок времени консультант получает полный дистанционный доступ к постоянно обновляемым данным о пациенте;
- получение заключения и телеассистирование.
Стандартные форматы файлов для предоставления медицинской информации с целью телемедицинского консультирования:
Форма медицинской учетной документации - (любая) PDF*
Выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного для телемедицинской консультации - PDF*, RTF
Текст (результаты физикального обследования, копии эпикризов, осмотров специалистов, результаты инструментально-лабораторных исследований и т.д.) - PDF*, RTF, JPEG*
Лабораторные данные - PDF*, RTF, JPEG*
Рентгенограмма - PEG*, DICOM
Томограмма - DICOM, JPEG*
Произвольное радиологическое изображение - JPEG*, TIFF, DICOM
Сонограмма - DICOM, JPEG*
Электрокардиограмма - SCP-ECG, ***
Электрограмма (энцефало-, рео-, мио- и т.д.) - JPEG*, PDF*, DICOM
Эндоскопическое изображение (статичное) DICOM, JPEG*, TIFF
Гистологическое изображение - DICOM, JPEG*, TIFF
Произвольное диагностическое изображение (термограмма, сцинтиграмма и т.д.) - JPEG*, PDF*, DICOM
Фотография пациента (общий вид) - JPEG*, TIFF
Фотография места болезни - JPEG*, BMP, TIFF
Видеоэпизод (объем движений, рефлексы, симптомы) MPEG*, AVI
Аудиоэпизод (речь пациента, аускультативная картина) MP3*, WAV, WMA
Произвольная текстовая информация - PDF*, RTF
Произвольная графическая информация JPEG*, TIFF
Произвольная звуковая информация MP3*, WAV, WMA
Произвольная видео информация MPEG*, AVI
Данные диагностических устройств (при синхронном обследовании) - DICOM, ***
Данные мониторирования DICOM, JPEG*, PDF*, ***
*Примечание - данный формат файла является стандартом ІSO для хранения и пересылки соответствующего вида информации (текстовой, графической, звуковой, визуальной).
- короткий эпикриз (идентификатор пациента, пол, возраст, диагноз, жалобы, критичные анамнестические данные, общий и локальный статус);
- результаты дополнительных обследований (лабораторных, инструментальных, радиологических и т.д.), критичные для диагностики и определения тактики лечения;
- вопросы к консультанту.
Основные требования к телемедицинской электронной истории болезни:
- информационное и методическое соответствие формам медицинской отчетной документации (согласно национальному законодательству);
- как можно меньший физический размер файла(ов) с минимальными потерями диагностической ценности;
- критичность;
- стандартность оформления и используемых файлов;
- гибкость.
Под критичностью мы понимаем следующее – данные, характеризующие те или иные аспекты состояния пациента как нормальные или имеющие сопроводительный характер, в полном объеме в телемедицинскую историю болезни не включаются. Поясним это на конкретных примерах:
1). Пациенту с подозрением на злокачественное новообразование кожи при поступлении были выполнены общий и биохимический анализ крови и мочи, однако все показатели находятся в пределах нормы, проведен общий осмотр; при подготовке к асинхронной телеконсультации в телемедицинскую историю болезни включают только анамнестические данные (медикаментозная аллергия), описание локального статуса, диагностические изображения, а описание общего статуса и анализов – нет, так как они не отображают патологические изменения в состоянии пациента.
2). Пациенту с открытым переломом бедренной кости при поступлении была выполнена флюорограмма легких (с превентивной целью для выявления туберкулеза); при подготовке к синхронной телеконсультации в телемедицинскую историю болезни включают только оцифрованную рентгенограмму бедра в двух проекциях, а флюорограмму – нет, так как она носит сопроводительный характер.
Не критичная информация может быть включена в телемедицинскую историю болезни в виде краткого упоминания («общий анализ крови в пределах нормы»), либо быть представлена в полном объеме по запросу эксперта.
Минимальный физический объем передаваемых файлов должен сочетаться с их максимально возможной диагностической ценностью. С практической же точки зрения диагностическое изображение может быть сжато до уровня ниже которого диагностическая ценность его стремится к 0 (характеристики такого уровня устанавливаются для каждого вида диагностического изображения экспериментально в ходе научно-исследовательских работ); текстовая же информация должна включать все критичные сведения из анамнеза и общего физикального статуса; жалобы и описание локального статуса в любом случае включаются полностью [2].
Всю медицинскую информацию, используемую для телемедицинского консультирования, необходимо преобразовать в цифровой вид. Для этого существует два пути:
1). Первоначальное получение результатов визуализирующих методов обследования в цифровом виде (для этого используется компьютеризированная диагностическая апаратура, поддерживающая DICOM, SCP-ECG и иные международные стандарты для обмена медицинской информацией в цифровом виде).
2). Оцифровка вида места болезни, медицинской документации, результатов методов обследования и т.д.
Для повседневной клинической практики целесообразно использовать цифровые фотокамеры. Цифровая фотокамера является наиболее эффективным средством оцифровки любых видов медицинской информации.
Для телеконсультирования могут использоваться следующие стандарты обмена медицинской информацией:
1. Обмен медицинской информацией в рамках специального стандарта - DІCOM, HL7 и т.д.
2. Обмен медицинской информацией в виде потока цифровых данных между диагностическим оборудованием с телемедицинскими функциями - инженерные стандарты (международные, например SCP-ECG или авторские разработчиков).
3. Обмен медицинской информацией в виде компьютерных файлов:
3.1. Использование типичных форматов файлов.
3.2. Использование единой (общей) медицинской информационной системы - HL7, авторские стандарты разработчиков.
Телемедицинскую консультацию можно рассмотреть как процесс взаимодействия абонента, данных о пациенте (иногда самого пациента) и консультанта. В современной телемедицине наиболее распространены три формы такого взаимодействия: кольцевая, интегративная, телеприсутствие.
Опишем каждую более подробно. Первой формой взаимодействия является «кольцевая»:
- осмотр и обследование пациента;
- паралелльное или последовательное ведение электронной истории болезни (ЭИБ);
- на базе ЭИБ формирование телемедицинской ЭИБ (запроса, выписки и т.д.);
- синхронное или асинхронное предоставление консультанту телемедицинской ЭИБ;
- получение заключения.
В случае получения от консультанта дополнительных вопросов цикл может повториться.
Второй формой взаимодействия является «интеграция»:
- выполняется лечебно-диагностический процесс;
- данные о пациенте постоянно поступают в медицинскую информационную систему;
- в необходимый отрезок времени консультант получает полный дистанционный доступ к постоянно обновляемым данным о пациенте;
- получение заключения и телеассистирование.
Стандартные форматы файлов для предоставления медицинской информации с целью телемедицинского консультирования:
Форма медицинской учетной документации - (любая) PDF*
Выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного для телемедицинской консультации - PDF*, RTF
Текст (результаты физикального обследования, копии эпикризов, осмотров специалистов, результаты инструментально-лабораторных исследований и т.д.) - PDF*, RTF, JPEG*
Лабораторные данные - PDF*, RTF, JPEG*
Рентгенограмма - PEG*, DICOM
Томограмма - DICOM, JPEG*
Произвольное радиологическое изображение - JPEG*, TIFF, DICOM
Сонограмма - DICOM, JPEG*
Электрокардиограмма - SCP-ECG, ***
Электрограмма (энцефало-, рео-, мио- и т.д.) - JPEG*, PDF*, DICOM
Эндоскопическое изображение (статичное) DICOM, JPEG*, TIFF
Гистологическое изображение - DICOM, JPEG*, TIFF
Произвольное диагностическое изображение (термограмма, сцинтиграмма и т.д.) - JPEG*, PDF*, DICOM
Фотография пациента (общий вид) - JPEG*, TIFF
Фотография места болезни - JPEG*, BMP, TIFF
Видеоэпизод (объем движений, рефлексы, симптомы) MPEG*, AVI
Аудиоэпизод (речь пациента, аускультативная картина) MP3*, WAV, WMA
Произвольная текстовая информация - PDF*, RTF
Произвольная графическая информация JPEG*, TIFF
Произвольная звуковая информация MP3*, WAV, WMA
Произвольная видео информация MPEG*, AVI
Данные диагностических устройств (при синхронном обследовании) - DICOM, ***
Данные мониторирования DICOM, JPEG*, PDF*, ***
*Примечание - данный формат файла является стандартом ІSO для хранения и пересылки соответствующего вида информации (текстовой, графической, звуковой, визуальной).
**Примечание - обязательным является сохранение медицинской тайны. Все персональные данные должны быть изъяты и заменены на идентификатор пациента. Если сохранение анонимности невозможно, то это должно быть особо отмечено в письменном информированном согласии.
***Примечание - в виде исключения могут использоваться форматы и стандарты производителей оборудования
Третья форма взаимодействия - «телеприсутствие»:
- выполняется лечебно-диагностический процесс;
- полное синхронное участие консультанта, реализуемое заключениями, телеассистированием и телеуправлением действиями персонала.
Существуют следующие формы работы с медицинской информацией с целью телеконсультирования:
1. Файловая (использование стандартных операционных систем и неспециального программного обеспечения):
- формирование абонентом группы файлов;
- предоставление консультанту доступа к группе файлов или непосредственная пересылка их консультанту;
- обсуждение;
- отправление/получение заключения в виде файла.
2. Программная (использование единой медицинской информационной системы всеми участниками телеконсультации):
- ведение абонентом документации в медицинской информационной системе;
- предоставление консультанту прав дистанционного доступа к данным пациента;
- обсуждение;
- размещение заключения в медицинских записях пациента консультантом или отправление/получение заключения в виде отдельного файла.
3. Аппаратная (использование специального диагностического и лечебного оборудования с телемедицинскими функциями):
- прямая трансляция консультанту информации от диагностических устройств;
- дистанционное управление диагностической и/или лечебной аппаратурой;
- обсуждение;
- отправление/получение заключения в виде файла.
Довольно часто в процессе клинической телемедицинской деятельности указанные формы могут комбинироваться [2].
***Примечание - в виде исключения могут использоваться форматы и стандарты производителей оборудования
Третья форма взаимодействия - «телеприсутствие»:
- выполняется лечебно-диагностический процесс;
- полное синхронное участие консультанта, реализуемое заключениями, телеассистированием и телеуправлением действиями персонала.
Существуют следующие формы работы с медицинской информацией с целью телеконсультирования:
1. Файловая (использование стандартных операционных систем и неспециального программного обеспечения):
- формирование абонентом группы файлов;
- предоставление консультанту доступа к группе файлов или непосредственная пересылка их консультанту;
- обсуждение;
- отправление/получение заключения в виде файла.
2. Программная (использование единой медицинской информационной системы всеми участниками телеконсультации):
- ведение абонентом документации в медицинской информационной системе;
- предоставление консультанту прав дистанционного доступа к данным пациента;
- обсуждение;
- размещение заключения в медицинских записях пациента консультантом или отправление/получение заключения в виде отдельного файла.
3. Аппаратная (использование специального диагностического и лечебного оборудования с телемедицинскими функциями):
- прямая трансляция консультанту информации от диагностических устройств;
- дистанционное управление диагностической и/или лечебной аппаратурой;
- обсуждение;
- отправление/получение заключения в виде файла.
Довольно часто в процессе клинической телемедицинской деятельности указанные формы могут комбинироваться [2].
МОДЕЛЬ ЛУЧШЕЙ ПРАКТИКИ ДЛЯ СОЗДАНИЯ
ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Обоснование
Для решения основных телемедицинских задач (проведение телеконсультирования) необходимо использовать стандартизированную и эффективную электронную форму истории болезни (ЭИБ).
Основные задачи
- требования к телемедицинской электронной истории болезни
- основные разделы
- форматы данных
Решения
1. Основные требования к телемедицинской электронной истории болезни:
- информационное и методическое соответствие стандартной бумажной истории болезни;
- как можно меньший размер файла(ов) с минимальными потерями диагностической ценности;
- стандартность;
- гибкость.
2. Основные разделы телемедицинской ЭИБ.
Для клинических телемедицинских процедур целесообразно использовать укороченный вариант ЭИБ, основной которого являются эпикриз (выписка) и дополнительные данные (визуализация).
Основные разделы ЭИБ для клинических телемедицинских процедур:
- короткий эпикриз (идентификатор пациента или телеконсультации, пол, возраст, диагноз, краткие анамнестические данные, дата отправки запроса,
срочность консультации);
- вопросы к консультанту;
- визуализирующие данные (рентгенограммы, клинические фотографии, МРТ, компьютерные томограммы;
- поясняющие данные (текст, сопровождающий визуализирующие данные: анатомическая область, проекция, метод окраски и контрастирования, увеличение, дата исследования и т.д.);
- дополнителные данные (полная выписка из истории болезни, результаты анализов, поясняющие рисунки, особенности лечебно-диагностического процесса и т.д.).
В телемедицинскую ЭИБ включают только критичные данные из истории болезни (т.е. ту информацию, которая имеет наибольшее значение для диагностики и лечения).
3. Форматы данных для телемедицинской ЭИБ
Телемедицинская ЭИБ формируется в виде файла или совокупности файлов, пересылаемых в виде болюса.
Для формирования ЭИБ можно использовать специальное программное обеспечение или стандартный набор офисных программ и графических редакторов (последнее наиболее приемлемо для практического здравоохранения).
Форматы данных:
- короткий эпикриз, дополнительные текстовые данные, вопросы к консультанту, поясняющие данные - текстовый формат (doc, rtf);
- визуализирующие данные - графические файлы (jpeg), Для различных томограмм (КТ, ЯМР, МРТ и т.д.) предпочтительнее использовать формат DICOM.
- дополнительные данные - произвольный формат
Методы уменьшения объема ЭИБ:
- уменьшение количества медицинской информации (использование только критичных, диагностически-важных данных);
- редактирование графических файлов (уменьшение размера, изменение палитры, «обрезка» неинформативной области) без потери диагностической ценности;
- архивирование текстовой информации [1].
Литература:
1. Владзимирский А.В. Клиническое телеконсультирование. Руководство для врачей – Донецк, ООО Норд, 2005. - 107 с.
2. Владзимирский А.В. Телемедицина. Монография. Донецк, ООО Цифровая типография, 2011. 437 с.
2. Владзимирский А.В. Телемедицина. Монография. Донецк, ООО Цифровая типография, 2011. 437 с.
3. Стрижаков А.Н., Буданов П.В. с соавт. Дистанционное обучение – Москва, Медицина, 2007. – 254 c.