Четверг, 23.11.2017, 11:31
Приветствую Вас Гость
Главная | Регистрация | Вход
Дальневосточный центр телемедицины ГБОУ ВПО ДВГМУ МЗ РФ
ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

Наибольшее распространение в телемедицине получили электронная почта, WЕВ-сервис Интернет и видеоконференцсвязь. Активно развиваются средства биотелеметрии и дистанционного управления. Использование этих технологий обеспечивает реализацию телемедицински.х услуг как в клинической медицине, так и в смежных направлениях телематики - телеобразовании, управлении, науке. В последнее время появляются новые классы услуг, находящиеся на стыке различных направлений и занимающие промежуточную позицию между  телеконсультациями и образовательными услугами. Это так называемые советы, адресованные населению, пациентам~ спасателям и т.д. Другим примером сочетания клинического, организационного   направлений является запись пациентов на прием с использованием электронных технологий (электронной почты, Интернета и т.д.).

Клинические телемедицинские услуги 
 На сегодняшний день наиболее востребованным направлением телемедицины является клиническое. Под клиническими телемедицинскими услугами понимают: 
·отсроченные и синхронные телеконсультации, 
·дистанционный контроль физиологических параметров организма пациента, основанный на биотелеметрии,
·проведение медицинских операций и исследований с управлением медицинскими приборами и инструментами на расстоянии.

Под телеконсультацией понимается обмен информацией о пациенте между лечащим врачом и врачом- консультантом в асинхронном или синхронном режиме с использованием компьютерной техники и телекоммуникационных технологий с целью получения заключения о клиническом случае специалиста, находящегося в удаленном от пациента медицинском учреждении. Для проведения телеконсультации могут быть использованы: электронная почта, WEB-сервер, видеоконференцсвязь, другие интерактивные программные средства (типа IСQ), телефонная связь, биотелеметрия. 
 
Общие вопросы организации телеконсультаций 
Подготовка и проведение телеконсультаций - сложный процесс, требующий от медицинского и инженерного персонала специфических знаний. Подготовка материалов может проводиться как как в телемедицинском центре, так и в другом подразделении учреждения здравоохранения. Обычно в подготовке материалов для телеконсультации принимают участие лечащий врач пациента, врач, имеющий специальную подготовку по телемедицине (врач-технолог) и инженер центра. Когда лечащий врач принимает решение о проведении телеконсультации, он готовит текстовую выписку из истории болезни, подбирает материалы исследований и другие визуальные приложения. Персонал медицинского учреждения связывается с консультативным центром для уточнения возможности (для отсроченной) и времени (для синхронной) проведения телеконсультации, уточняет состав участников видеоконференции. Далее лечащий врач вместе с врачом-технологом оценивают качество визуальных материалов, обсуждают мероприятия по дообследованною пациента. Если для телеконсультации требуется представить материалы исследований в форме динамических видеосюжетов, их целесообразно готовить совместно лечащим врачом, врачом диагностического кабинета, врачом-технологом и инженером. Врач и инженер центра готовят визуальные приложения в виде графических файлов, используя для этого аппаратуру ввода информации и применяя графические редакторы и другое программное обеспечение для получения электронных файлов в оптимальных форматах. Совместная работа врача и инженера необходима, так как врач способен оценить полученные материалы с точки зрения диагностической ценности, а инженер обладает знаниями, необходимыми для выбора редактора, формата, данных, технического сопровождения. Полученные материалы компонуются в единый пакет информации (включая текст, набранный в текстовом редакторе), а затем при отсроченной или комбинированной телеконсультации полученная электронная история болезни (ЭИБ) пересылается по электронной почте или размещается на сервере консультативного, центра. При необходимости проведения синхронной части телеконсультации лечащий врач вместе с персоналом центра проводит видеоконференцию с использованием в ходе eё визуальных материалов.

Асинхронная телеконсультация 
Асинхронные телеконсультации являются наиболее распространенным видом телемедицинских услуг. Они основаны на использовании типовых технологий подготовки медицинских данных в электронном виде с последующей пересыпкой по электронной почте, через FTP-cepвep или другим аналогичным способом. Термин «отсроченные» объясняется тем, что интервал времени между отправкой запроса на консультацию и получением заключения от врача-консультанта может составлять от нескольких часов до нескольких суток. При асинхронной телеконсультации данные о пациенте подготавливаются в виде электронных файлов различных форматов. Текстовая выписка создается в виде текстового файла с использованием любого текстового редактора с заполнением разделов, принятых для направлений пациентов на консультацию в удаленные медицинские учреждения. Требования к содержанию текстовой выписки при телеконсультации более высокие, чем при очной консультации, так как в отличие от последней врач-консультант лишен возможности перепроверки данных. Визуальные приложения подразделяются   на статические и динамические. Они могут содержать данные о проведенных исследованиях (электрокардиограмма, рентгенограмма), лечебных манипуляциях, операциях, таблицы  и графики, содержащие медицинскую информацию о пациенте (графики температуры тела, содержания глюкозы в крови). Для их подготовки используются аппаратные средства - сканеры, цифровые фото- и видеокамеры и др. Современное медицинское оборудование (ультразвуковые сканеры и др.) оснащается программами, позволяющими получать данные в виде графических файлов. В других случаях диагностическое оборудование представляет данные в виде файлов специализированных форматов (например, запись суточного мониторинга электрокардиограмм и т.д.). Совокупность полученных материалов с соблюдением требований к защите информации пересылается по электронной почте или через специализированный сервер в консультативный центр. Заключение консультанта также может быть переслано консультируемому врачу по электронной почте или через специализированный сервер. 

Достоинством данного вида телеконсультаций является отсутствие необходимости одновременного нахождения на рабочих местах консультанта и консультируемого. Другим достоинством отсроченных консультаций является их небольшая стоимость и техническая доступность. В 60-80 % клинических случаев асинхронный режим достаточен для проведения квалифицированной телеконсультации. Недостатком асинхронных телеконсультаций является значительный промежуток времени между направлением информации и получением ответа. Также могут возникать сложности во время передачи значительных массивов информации, что бывает необходимо при включении в электронную историю болезни видеофрагментов либо при значительном количестве изображений, плохо поддающихся сжатию. Общим алгоритмом при подготовке асинхронной телеконсультации является:
• принятие решения о ее проведении с четкой формулировкой цели и вопросов к консультанту, согласование возможности консультации с соответствующим центром; 
• проведение обследования больного в объёме, соответствующем стандарту;
•  подготовка выписки из истории болезни или другого медицинского документа (в согласованной с консультантом форме, которая имеется на соответствующем сервере);
 •  выбор визуальных материалов, имеющих реальную ценность для поиска ответов на поставленные перед консультантом вопросы; 
•  ввод изображений в компьютер при помощи видeокaмepы, сканера, цифрового фотоаппарата, проверка их качества; 
•  формирование ЭИБ, присвоение идентификационных номеров посылаемому пакету материалов;
 •  отправление материалов по электронной почте либо размещение на сервере.

Эти правила должны соблюдаться при проведении плановых телеконсультаций. В экстренных случаях основным является подготовка и передача самых необходимых визуальных материалов (например, рентгенограммы при травме или электрокардиограммы при подозрении на инфаркт миокарда), а дефицит информации может быть восполнен общением с консультантом по телефону. Такая "смешанная" схема по-видимому, еще долго будет оставаться единственно доступной для участкового звена здравоохранения при отсутствии других возможностей прямого общения, необходимого для решения ургентных вопросов. Альтернативой ее является использование мобильных телемедицинских комплексов, представляющих собой портативный набор высокоэффективных диагностических инструментов в сочетании со средствами компьютерной обработки и телекоммуникаций. 

Синхронная телеконсультация (видеоконференция, оn-linе) 
При синхронной консультации обмен данными происходит при помощи средств видеоконференцсвязи в режиме реального времени. Обсуждение клинического случая включает голосовую и видеоинформацию, а также возможность обмена и совместного редактирования электронных документов всеми участниками консультации.
Современные системы видеоконференцсвязи позволяют параллельно вести двухсторонний обмен визуальной, голосовой информацией и графическими данными, что существенно повышает эффективность консультации. Достоинствами телеконсультаций в реальном времени является интерактивность, т.е. возможность получить дополнительную информацию в диалоговом режиме общения. По оценкам специалистов, интерактивное диалоговое общение во время такой телеконсультации позволяет более эффективно решать многие вопросы. Следует отметить, что пока оборудование видеоконференции относительно дорогое и предъявляет более высокие требования к каналам связи. В настоящее время имеется принципиальная возможность проведения видеоконференций по различным типам каналов связи (IP/TCP, ISDN и др.). Для проведения телеконсультации в реальном времени необходимо проводить предварительные организационные мероприятия. Эффективность видеоконференции с учетом ограниченного времени и относительно высокой стоимости ее проведения во многом зависит от предварительной подготовки конференции. 

Основными требованиями по подготовке и проведению видеоконференции можно считать следующие: 
- Согласование времени конференции, протокола связи и состава участников.
- Предварительная рассылка медицинской информации о больном по электронной почте для ознакомления консультанта до конференции. 
- Четкая формулировка вопросов, являющихся целью консультации.
-  Протоколирование конференции доступными средствам.                                                                                                                  

Технология видеоконференцсвязи позволяет организовать взаимодействие не только двух, но практически произвольного числа специалистов. Этот же подход эффективен при дистанционном обучении, т.к., у лектора имеется возможность работать не с одной, а с несколькими удаленными аудиториями.

Использование WEB-сайтов для проведения телеконсультаций и консультативные Интернет-центры 
Альтернативной методикой проведения отсроченных телеконсультаций является размещение материалов о клинических случаях на специализированных WЕВ-сайтах для размещения информации о больном может быть использован как сервер медицинского учреждения, запрашивающего консультацию, так и сервер консультативного центра. Существенным ограничением данного метода является соблюдение врачебной тайны и требований к обмену конфиденциальной информации в соответствии с положениями Основ законодательства об охране здоровья граждан РФ, Федерального Закона "О связи", деонтологических норм. С учетом этого информация, размешенная на сайте, должна быть деперсонифицированной т.е. не содержать данных, позволяющих идентифицировать пациента. Данная методика требует дополнительного извещения консультанта о времени выставления данных на сайте. Преимуществом данной технологии является возможность организации обсуждения сложных клинических случаев большим числом консультантов по типу Интернeт-конференции.  Данная технология не получила пока широкого применения, и ее возможности представляется целесообразным проиллюстрировать на конкретных примерах. Одним из примеров российского консультативного Интернет-сервера можно назвать Интернет-ресурс Межрегионального телемедицинского центра Фонда «Телемедицина». В основе используемого программного продукта был заложен принцип электронного форума, использующего компьютерные сети для ведения дискуссии на заданную тему, получивший название "дискуссионного форума". Описание клинического случая (выписка из истории болезни) соответствовало сообщению, задающему тему обсуждения, а заключение консультанта - это сообщение-реплика. Дополнительным требованием является структурированность формы описания клинического случая и ответа на него, а также возможность включения в описание клинического случая мультимедийных файлов с результатами обследований больного. Для разработки сервера отложенных медицинских консультаций в качестве инструментария был использован один из пакетов программ группового взаимодействия (groupware) Lotus Notes. К этому классу программного обеспечения, кроме средств ведения электронных дискуссий, относятся системы электронной почты, средства ведения календарей и планирования, средства автоматизации деловых процессов. В Lotus Notes есть встроенная электронная почта, база данных для хранения документов, продукт можно рассматривать и как Web-сервер. Lotus Notes имеет черты системы хранения документов с интегрированными коммуникационными возможностями. Программное обеспечение удовлетворяет таким требованиям, как типовое решение для медицинских центров РФ с учетом обеспеченности компьютерной техникой и доступности каналов связи. Операционной средой сервера являлась среда Windows. Обеспечивалась поддержка протокола TCP/IP и удаленного доступа по аналоговым телефонным линиям. Для доступа к серверу возможно использование стандартного Web-навигатора. Lotus Notes 4.б (Domino powered bу Notes) позволяет использовать Интернет в качестве среды для взаимодействия «клиент-сервер», т.к. сервер Lotus Notes включает в свой состав и Web-сервер. Разработчики Lotus Notes создали технологию «Domino», позволяющую преобразовывать документы баз данных Lotus Notes в НТМL-страницу, это дает пользователю Dоmiпо-сервера возможность использовать стандартный Интернет-броузер для работы с базами данных Lotus Notes. Для доступа пользователей к серверу могут использоваться как глобальные или локальные сети, так и удалённый доступ по телефонным линиям с помощью модема. База данных Lotus Notes схожа с базой данных в привычном значении этого термина, но при этом базы данных Lotus Notes могут объединять документы разных видов. Вид документа определяется формой, на основе которой он создан. Форму документа можно представить, как шаблон, с помощью которого создается документ. Форма состоит из статической части - неизменные элементы оформления документа (текст, графика) - и полей, используемых при создании документа на основе данной формы. Модель безопасности построена на использовании идентификаторов пользователя (User ID) - своего рода удостоверений личности для пользователей и серверов Lotus Notes. User ID представляют собой файл-ключ, для пользователей он дополнительно защищён паролем. 

В рассматриваемой системе созданы три базы документов: 
- собственно база медицинских отложенных консультаций; 
- дискуссионная база для общего назначения; 
- база данных регистрации пользователей cepверa. 

Структурно в описании клинического случая можно выделить следующие части: регистрационная (паспортная), описательная, специальная мультимедийная для обмена материалами диагностических 
исследований. Это может быть практически любая информация, представленная в цифровом виде: графические и растровые изображения (JPEG,GIF), аудио (WAV) и видео (AVI, MPEG). 

Другим примером создания консультативного Интернет-центра может служить работа Екатеринбургского НИИ травматологии и ортопедии. Его специалистами был создан сетевой ресурс, делающий возможной обсуждение клинических случаев профессиональной аудиторией. В среде сервера веб-приложений Zope (http://www.zope.org) был разработан и запущен телеконсультационный форум по ортопедии и травматологии (http://weborto.net). Ортопедический форум представляет собой web-приложение, которое позволяет отправить описание клинического случая в стиле традиций и правил, которые сформировались за время работы международных списков рассылки. Представляется краткое описание ситуации в произвольной форме с приложением графических материалов (рентгенограмм, клинических фотографий, изображений микропрепаратов). Аналогичную форму заполняют консультанты при ответе. При создании сообщения выводятся рекомендации по подготовке изображений. Данные пациента представляются аналогично тому, как это делается в научных журналах - без идентификационных признаков, консультации являются неформальными и бесплатными, что позволяет при их проведении избежать юридических проблем и финансовых претензий.  

Комбинированная телеконсультация
 При комбинированном типе консультации сочетаются элементы отсроченной и синхронной телеконсультаций. На первом этапе по электронной почте или на специализированный сайт пересылается текстовая и визуальная информация о больном для ознакомления консультанта. После анализа полученной информации и уточнения, при необходимости, неясных моментов, возможно проведение телеконсультации в реальном времени. Заключение консультант также может переслать по электронной почте или средствами WEB-сервера. Данный вариант наиболее оптимален по информативности, что 
проверено на практике во многих российских телемедицинских проектах. К достоинствам данного подхода следует отнести существенное сокращение длительности синхронной телеконсультации, а соответственно общей стоимости телеконсультации. Это достигается за счет применения на этапе подготовки и предварительного обсуждения технологии асинхронной телеконсультации, которая, как было показано выше, не требовательна к используемым техническим и телекоммуникационным средствам. С другой стороны, синхронная телеконсультация позволяет существенно сокрaтить общую длительность консультации и получить более обоснованное заключение за счет интенсивного диалогового общения консультанта и консультируемого. 

Многоточечная видеоконференция (телеконсилиум) 
В ряде сложных клинических случаев необходимо одновременное участие в его обсуждении специалистов, работающих в различных медицинских центрах, иногда расположенных в тысячах километров друг от друга. В «Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерацию) определено, что при телемедицинском совещании/консилиуме/симпозиуме связь организуется по схеме «многоточки» (сети), в результате чего все участники могут общаться друг с другом. Для проведения сеанса многоточечной ВКС необходимо использовать специальное оборудование, так называемый «сервер многоточечной ВКС» (MCU). Помимо этого, может понадобиться использование специального программного обеспечения для управления такими сеансами. В настоящее время наибольшее распространение получили централизованные схемы многоточечных конференций. Каждый терминал обменивается с сервером потоками аудио-, видеоданными и командами управления по схеме "точка-точка". Специализированный видеопроцессор сервера формирует необходимые для каждого терминала мультимедийные потоки и рассылает их. Кроме того, процессор может обеспечивать преобразования потоков от различных кодеков с различными скоростями данных. Отображение видеоинформации на терминалах абонентов может осуществляться в нескольких режимах, но наибольшее распространение получили два:
Continuous presence (CP) - Возможность в многоточечной конференции воспроизводить на экране видеоизображение сразу нескольких участников;
Voice activated (VA) - переключение по голосу - технология организации многоточечных конференций, когда участники конференции видят и слышат только выступающего абонента. 

Опыт показывает, что режим CP наиболее удобен при проведении телеконсилиумов, а VP для целей дистанционного обучения. Для организации управляемого сеанса ВКС целесообразно применять режим управления оператором, который может не только выбрать вариант отображения информации, но и дистанционно управлять терминальным оборудованием ВКС. Важный момент связан с организационной cоставляющей многоточечных сеансов. Необходимо заранее определить регламент работы, схему отображения информации на экранах участников, параметры соединения и др. условия. 

Показания и цели телеконсультаций
Как и любое медицинское мероприятие, телеконсультация должна иметь четко обозначенную цель. Она формулируется как вопросы к специалисту-консультанту. Различные показания к консультации в 
известной степени влияют нa порядок оформления электронной истории болезни, выбор формы общения, От точности формулировки вопросов зависит эффективность консультации. Кроме того, обоснованность телеконсультации важна и ввиду ее достаточно высокой стоимости, значительных затрат времени персонала, большого числа специалистов, задействованных в ходе ее подготовки и проведения. 

Показаниями к проведению телеконсультации являются:
 А. Сложные клинические случаи, требующие консультации специалистов ведущих медицинских центров федерального или регионального уровней: 
·необходимость установления диагноза больному с неясным заболеванием; 
·необходимость получения рекомендаций по тактике лечения, в  том числе при решении вопросов об оперативном вмешательстве; 
·уточнение показаний для направления больного на очную консультацию, лечение, обследование в удаленный специализированный медицинский центр; 
·контроль состояния пациента, ранее получавшего лечение в удаленном медицинском центре, особенно при редком заболевании, высокотехнологичных видах медицинской помощи. 
Б. Отсутствие в лечебном учреждении специалиста необходимого профиля: 
• необходимость получения заключения по функциональному, лабораторному, рентгеновскому, радиоизотопному, ультразвуковому, эндоскопическому, морфологическому исследованию; 
• в ургентных ситуациях, а также при массовых случаях заболеваний, поражений, травм; 
• при невозможности проведения очной консультации в удаленной, труднодоступной местности, отсутствии транспортных магистралей, в изолированных группах (в экспедициях, на морских судах и т.д.). 

Можно предположить, что по мере развития системы телемедицинских услуг перечень показаний будет расширяться. Так, показаниями могут быть: 
- желание самого больного получить телемедицинскую консультацию в определенном медицинском центре или у определенного специалиста; 
- необходимость проведения внешней экспертизы клинического случая; 
- динамическое наблюдение и контроль за состоянием пациентов, находящихся в домашних условиях и т. д. 

Порядок документирования телеконсультаций 
На современном этапе считается достаточным, если заключение, полученное по электронной почте, имеет электронную цифровую подпись, позволяющую идентифицировать отправителя-консультанта. 
Сложнее обстоит дело с документированием синхронной консультации. Вариантами документирования являются: 
- запись на видеомагнитофон с хранением в архиве; 
- запись на диктофон; 
- запись на цифровую видеокамеру с экрана компьютера; 
- ведение стенограммы видеосеанса с последующей распечаткой, заверяемой консультантом; 
- пересылка реэюме видеоконсультации, подписанной консультантом с использованием электронных средств идентификации консультанта; 
- пересылка бумажной копии заключения, содержащей личную подпись консультанта и печать медицинского учреждения, по обычной почте или факсом.
 
Литература:
 
Леванов В.М., Переведенцев О.В., Орлов О.И. Основы аппаратно-программного обеспечения телемедицинских услуг: учебное пособие. - М.: Фирма Слово, 2006. - 208 с.




 
Copyright MyCorp © 2017
Бесплатный конструктор сайтов - uCoz